Первый опыт применения углеродных покрытий
ФГАУ «НМИЦ Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ. 125367, г. Москва, Иваньковское шоссе, д. 3.
Директор: проф. И.Г. Никитин
А.В.Табуйка, М.В.Труфанова, Е.Н Щитова
Табуйка Анна Васильевна – к.м.н., зав. хирургическим кабинетом ФГАУ «НМИЦ ЛРЦ» МЗ РФ. E-mail: Clodek@mail.ru . ORCID 0000-0003-4959-7621
Любая рана может явиться причиной развития острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и первичных гнойных ран, занимающих одно из лидирующих мест в структуре амбулаторной и стационарной хирургической помощи, составляя 15–62 % среди всех хирургических заболеваний [1]. Вместе с тем, особое место занимают пациенты с хроническими ранами (ХР), которые вне зависимости от этиологии, все больше и больше обращают на себя пристальное внимание специалистов, что связано как с высокой социальной значимостью данного вопроса, так и с огромными материальными затратами на лечение [2].
Сохранение актуальности проблемы лечения ХР также связано с частым тяжелым течением фоновых состояний [3], поэтому лечение ХР обязательно должно включать в себя этиотропную терапию основной сопутствующей патологии.
Этиология ХР весьма разнообразна. Наиболее частыми клиническими причинами раневой стагнации являются: сахарный диабет (СД), хроническая артериальная недостаточность (ХАН) нижних конечностей и, гораздо чаще, хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей. Кроме того, в некоторых случаях к возникновению ХР приводит персистирующая местная инфекция, сниженная активность факторов роста в тканях раневого дефекта [4].
Особенностями течения хирургической инфекции в современных условиях являются увеличение числа тяжело протекающих и не поддающихся стандартному лечению осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний, учащение случаев атипичного и длительного течения заболевания, что приводит к снижению репаративных процессов, увеличивает сроки эпителизации. [5]
Несмотря на различные подходы к патогенетической терапии, принципы местного лечения ХР нижних конечностей во многом схожи [6] и исходят из принципов, что клинически, практически любая ХР, как правило, характеризуется наличием признаков всех 3-х фаз раневого процесса в одной площади - наличием некротической ткани, отсутствием здоровой грануляционной ткани или слабостью краевой эпителизации, а также неспособностью заживать под струпом. Поэтому выбор тактики лечения должен проходить согласно стадиям раневого процесса и учитывая особенности раневого процесса (РП) при ХР, а именно: медленная репарация, наличие резистентной к антибиотикам раневой микрофлоры, высокий риск развития местных инфекционно-гнойных осложнений вследствие активизации раневой инфекции вплоть до системного воспалительного ответа и развития синдрома системной воспалительной реакции, аллергические реакции окружающих кожных покровов, развивающиеся при длительном использовании тех или иных перевязочных средств, при этом восстановительные процессы в тканях, хотя и имеют строгую последовательность, могут протекать одновременно и обычно накладываются по времени один на другой [7-10].
Необходимо помнить, что наличие патогенных микроорганизмов в большинстве ХР не отражает степени активности РП, особенно учитывая возможность экзогенной микробной контаминации раневой поверхности в процессе лечения. Основным критерием активности инфекционного процесса будет являться степень воспалительного ответа местных тканей. Спорным является вопрос о применении к таким ранам активных антисептиков, так как они, особенно спиртовые растворы (перекись водорода используется только в стадии некроза), повреждают новообразованные ткани и вызывают боль из-за цитотоксического эффекта. Мази на водорастворимой ПЭГ - основе усиливают проявления ишемии тканей, поэтому их использование при СДС, ишемических язвах резко ограничено (Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям). Таким образом, важнейшими компонентами адекватной терапии ХР являются немедикаментозные средства местного закрытия раны. Применительно к амбулаторному звену здравоохранения, можно говорить о необходимости использования метода щадящего лечения раны пациента под повязкой, оказывающей на рану комплексное лечебное воздействие и, в первую очередь, способствующей дренированию раны и создающей в ней благоприятную среду для заживления [11-12].
Одним из раневых покрытий, используемых нами в комплексной местной терапии, является сорбирующая углеродная тканевая салфетка «Сорусал», применяемая на разных этапах лечения, что наряду с гидроколлоидными повязками, повязками с Перуанским бальзамом, и коллагенами, а также специализированном физиолечении, и этапных некрэтомиях (при необходимости), позволяет нам управлять раневой средой в полной мере и добиваться заживления хронических ран длительного течения различного генеза.
Сорусал – углеродная тканная повязка, сорбирующая способность которой основана на ее высокой пористости и капиллярной активности. Благодаря различным размерам – 10х10 см, 20х25, 50х50см, 50х100 см возможно укрытие различных по площади раневых дефектов. Повязка накладывается с обязательным заступом за края раны на 1-2 см на 1-2 дня, закрывается марлевой салфеткой. Смена повязки вариабельна и зависит от количества отделяемого из раны.
Клинический пример – Пациент Н, инфицированная язва мягких тканей левой н/к в проекционной зоны медиальной лодыжки левой голени на фоне декомпенсированного СД, облитерирующего атеросклероза, ПТФС, пиогенного сепсиса, ампутации правой н/к на уровне в/3 бедра. Лимфедема левой н/к 2-3 ст. Контактный дерматит.
После стабилизации соматического состояния пациент принят на амбулаторное лечение. На первом этапе основной задачей было купирование воспалительной реакции, купирование лимфоотека. (Рис. 1).
Рис. 1 Трофическая инфицированная язва левой н/к после проведения некрэктомии и купирования активного воспалительного процесса.
В составе комплексной местной терапии использовалась повязка Сорусал (Рис.2).
Рис.2 Применение покрытия Сорусал
Через 1 месяц лечения – 15 амбулаторных посещений удалось купировать активный воспалительный процесс, уменьшить глубину язвенного дефекта за счет разрастания активной грануляционной ткани, купировать признаки контактного дерматита ( Рис. 3).
Рис. 3 Месяц амбулаторного лечения
В дальнейшем пациенту произведена пластика свободным кожным лоскутом. Язвенный дефект полностью эпителизировался.
Клинический пример – Пациентка М, инфицированная циркулярная язва левой голени на фоне ПТФС. Лимфедема 2-3 ст. Контактный дерматит. (Рис.4).
Язвенный дефект существует в течении 2 лет. Пациентка неоднократно находилась в стационарных отделениях, где проводилась некрэктомия с временной положительной динамикой.
Рис. 4 Циркулярная инфицированная язва левой голени.
В комплексном местном лечении активно применялось покрытие Сорусал, размер использовался 50х50 см. Пациентка при этом отмечала купирование болевых ощущений. (Рис.5).
Рис. 5 Укрытие раневой поверхности
Через месяц лечения – 4 амбулаторных посещения, достигнут клинический эффект в виде уменьшения отека, уменьшения болевых ощущений, практически полного очищения от фибрина, отсутствия новых очагов некроза, появления грануляционной ткани, краевой эпителизации, купирование признаков контактного дерматита (Рис.6).
Рис. 6 Через 1 месяц лечения
В дальнейшем пациентке планируется пластика свободным кожным лоскутом.
Применение данного покрытия хорошо себя зарекомендовало у пациентов с высоким риском образования пролежневых язв при длительном вынужденном положении. (Рис. 7).
Рис. 7 Пролежневая язва 2 ст. у пациента с выраженной ограниченностью активных движений на фоне тяжелого соматического состояния.
Общеизвестно, что при появлении дефектов дермы у пациентов с ограниченной двигательной активностью, возникает риск развития инфицированных глубоких пролежней в «типичных» местах за счет постоянного давления. отсутствия п/к клетчатки и наличия патологической влажной среды (непроизвольное мочеиспускание, дефекация, прение и т.д.).
Поэтому вполне оправданно применение углеродных покрытий у таких пациентов из-за высокой сорбционной способности как профилактика развития дальнейших осложнений. (Рис.8).
Рис.8 Применение покрытия через 3 дня лечения.
Рис. 9. Через 9 дней лечения
Нами отмечена возможность использования углеродного покрытия при наличии избыточной грануляционной ткани в ране.
Клинический пример – У пациента Б., при лечении COVID-19, на фоне выраженного атеросклероза н/к и сухой гангрены 5 пальца правой стопы развилась флегмона правой стопы, была произведена экзартикуляция 5 пальца правой стопы, санация гнойных очагов. Однако полностью купировать гнойно-некротический процесс не удалось.
Проводилось местное антибактериальное лечение с проведением этапных некрэктомий в щадящем режиме горячим NO-потоком(Рис.10)
Рис.10 после проведения некрэктомий – тыльная поверхность стопы
После того, как удалось купировать гнойно-некротический процесс, раневая поверхность ведется под перевязочными покрытиями в строгом соответствии со стадийностью раневого процесса (Рис.11).
Рис.11 Репарация раневого дефекта
Для управления раневой средой у данного пациента нами активно используется также углеродное покрытие. (Рис.12).
Рис.12 Использование покрытия «Сорусал»
Рис.13 Активная эпителизация раневого дефекта
Вывод
Углеродная сорбирующая тканевая салфетка обладает хорошей сорбционной способностью, надежно предохраняет от механических повреждений, способствует активной регенерации и заживлению ран и может с успехом применяться в комплексной местной терапии раневых дефектов различной этиологии и стадий раневого процесса.
Литература:
- Лисицын Ю. П. История медицины. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2016. - 400 с. [Lisicyn Ju. P. 2016. 400 s.];
- Местное лечение ран: Учебное пособие для врачей и медицинских сестер / Под ред. В.Н. Храмилина, - М.: «Издательство «Проспект», 2012;
- Бобровников А.Е. и соавт., - Остаточные длительно существующие ожоговые раны: определение и особенности лечения//Комбустиология.2010. №40;
- Абаев Ю.К. Биология заживления острой и хронической раны. Мед. новости. - 2003, 6:3;
- Избранный курс лекций по гнойной хирургии. Под.ред. В. Д. Федорова, А. М. Светухина. М.: Миклош, 2007, 368 с.;
- Абаев Ю.К. Биология заживления острой и хронической раны.// Мед. новости. - 2003. - № 6;
- Кузнецов Н.А., Никитин В.Г. Щадящие хирургические вмешательства и интерактивные повязки в лечении инфицированных ран.// Consilium medicum. Хирургия. - 2006. - Т. 8. - № 2;
- European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound bad preparation in practice. London: MEP Ltd, 2004;
- Каторкин С. Е., Жуков А. А., Мельников М. А., Кушнарчук М. Ю. Комбинированное лечение трофических язв при хронических заболеваниях вен нижних конечностей. - Лазерная медицина. 2015;
- Соловьева О. В. Современные перевязочные средства для лечения ран. - VetPharma. 2012;
- Винник Ю. С., Маркелова Н. М., Тюрюмин В. С. Современные методы лечения гнойных ран. - Сибирское медицинское обозрение. – 2013;
- Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. - Флебология. – 2018. - Том 12 (3).